Özel Hastanede Fark Ödemeye Son

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK’lılar için düzenlenmiş, özel hastanelerden aldıkları hizmetler için fark ödemelerinin önüne geçecek yeni bir, özel sağlık sigortası düzenlemesidir. Destekleyici sağlık sigortası olarak da geçmektedir. Özel hastanede fark ödemeye son verecek bu uygulama ile SGK’lıların özel hastanelerde alacakları hizmetlerin bir kısmı SGK tarafından, geri kalan kısmı ise tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından karşılanacak.

Tamamlayıcı sağlık sigortası isteğe bağlı özel bir sigorta türü olup, özel sağlık sigortası teminatlarına ek olarak SGK tarafından ödenecek teminatları ifade etmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sigortalılara verilen hizmetler şunlardır:

a) SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),

b) Özel hastanelere ödenen ilave ücretler,

c) Konaklama, otel ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,

d) Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek

anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları üzerinde kalan

tutarlar tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında değerlendirilebilecektir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasından faydalanmak için özel sağlık sigortası yapan sigorta şirketlerine başvurmak yeterlidir. .

Bu sigorta, özel sağlık sigortalarından farklı olarak, sadece SGK’lılar içindir ve sadece Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamı dışında kalan sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.

Daha açık ifade etmek gerekirse: SGK ile sözleşmeli bir sağlık kuruluşundan alınan hizmetler için ek bir bedel gerektiğinde veya hastalar daha iyi koşullarda bakım ve hizmet talep ettiğinde, oluşan ücret farkı, tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından karşılanacaktır. Böyle bir durumda Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları limitinde kalan harcamalar SGK tarafından karşılanırken, ortaya çıkabilecek ek ücretler – mevzuatta belirtilen durumlar dahilinde – özel sağlık sigortasına ait “tamamlayıcı sağlık sigortası” tarafından ödenecektir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında önemli bir detay ise hasta katılım payının değişmeyecek olmasıdır. Bu düzenleme hasta katılım payının haricindeki harcamalar için geçerli olacaktır.

Ayrıca muayene ücretleri de tamamlayıcı sağlık sigortası teminatları dışında tutulmuştur.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teminatları Nelerdir?

Özel sigorta poliçelerinde olduğu gibi tamamlayıcı sağlık sigortasında da ayakta ve yatarak tedavi teminatları ayrı ayrı belirtilmiştir.

Yatarak Tedavilerde:

Sigortanın başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklarda uygulanan tedavinin tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla;

• Dahili ve/veya cerrahi yatışları,

• Sigortalının hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri,

• Küçük müdahaleler

yatarak tedavi kapsamında ele alınır ve özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir. Yatarak tedavi teminatı tek başına satın alınabilmektedir.

Ayakta Tedavilerde:

Sigorta başlama tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tahlil, radyoloji, modern teşhis yöntemleri, fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilmektedir.

• Ayakta tedavi teminatı poliçe kullanımı boyunca 6 defa ile sınırlıdır. 6 adedi geçen ayakta tedaviler için teminat verilmemektedir.

• Her bir muayene işlemi ve bununla ilişkili olan tanı işlemleri 1 kez olarak değerlendirilmektedir.

• Doktor muayenesi ve buna bağlı tanı işlemlerinin tümünün aynı kurumda yapılması SGK tarafından şart koşulmuştur.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Prim Ödemeleri

18- 60 yaş arasındaki çalışan veya bağlı SGK’lılar tamamlayıcı sağlık sigortasından faydalanabilmektedirler. Bu kişiler arzu ettikleri takdirde bakmakla yükümlü oldukları kişiler için de ayrıca sigorta yaptırabilmektedirler.

Prim hesaplaması ise şöyle yapılmaktadır:

• Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş temel alınmaktadır.

• Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği başvuru formu ve poliçe üzerinde belirtilecektir.

Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını poliçe üzerinde yazılı ödeme planı doğrultusunda kredi kartı ile

yapabilecektir. Kredi kartı dışındaki ödeme şekilleri kabul edilmemektedir.

• Poliçe primi sigortalının aktif SGK mensubu çalışan veya eş/çocuk olması durumuna göre belirlenmektedir.

• Poliçe primi İstanbul ve İstanbul harici iller olarak sınıflandırılmıştır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hangi Hastanelerde Geçerli?

Türkiye’de ilk kez uygulanan bu sigorta türü, Mapfre Sigorta ve Medical Park Hastaneler Grubu iş birliği ile SGK’lı hastalara sunulmaya başlanmıştır.